Por Flávio Caetano de Paula Maimone
Temos visto um cenário em que se discute o direito do paciente, consumidor, versus o plano de saúde. Mas, além desse olhar, há um outro por vezes ignorado por planos de saúde. Imaginemos uma situação em que um paciente receba o diagnóstico de uma doença grave. Após exames rigorosos, o médico especialista (de confiança do paciente e do próprio plano de saúde que o credencia), após examinar, conhecer histórico e as minúcias de quadro clínico do paciente, prescreve o tratamento. No entanto, dias depois, a autorização é negada por uma autodenominada “junta médica” ou auditoria de um plano de saúde.
Essa inversão de valores tornou-se uma das realidades mais dramáticas e recorrentes no Direito do Consumidor brasileiro. E é preciso dizer com todas as letras: o plano de saúde cobre a doença e garante o acesso à rede, mas não tem competência — jurídica ou técnica — para ditar a conduta terapêutica.
O limite legal da operadora: a cobertura é do risco, não da terapia
Para compreender a abusividade dessas negativas, é fundamental separar dois conceitos que as operadoras de saúde insistem em confundir: a cobertura contratual e o método de tratamento.
A legislação estabelece que o contrato de plano de saúde restringe-se às doenças cobertas (respeitadas as exclusões legais e as diretrizes de segmentação), mas não ao tipo de tratamento que o médico repute indispensável para salvar a vida ou restabelecer a saúde do segurado.
Quando o plano de saúde veta um medicamento, uma órtese, uma cirurgia minimamente invasiva ou uma terapia específica prescrita pelo médico assistente, ele ultrapassa a fronteira do contrato e interfere ilegalmente na relação médico-paciente. O auditor de plano de saúde não examina o doente; ele examina custos. E a saúde do consumidor não pode ser tratada como mera rubrica contábil.
A medicina evolui mais rápido que a burocracia
Um dos maiores argumentos em defesa da autonomia médica reside na velocidade da medicina moderna. Terapias inovadoras, procedimentos avançados e o uso de medicamentos off-label (quando o remédio é indicado para uma finalidade diferente da bula, mas com respaldo em literatura científica) salvam vidas diariamente.
A famigerada desculpa do “Rol Taxativo da ANS” perdeu o fôlego diante da Lei nº 14.454/2022, que garantiu a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não listados pela agência reguladora, desde que haja comprovação científica da eficácia ou recomendação de órgãos de destaque internacional.
Nesse cenário, a palavra do médico que assiste o paciente tem peso probatório preponderante. É ele quem assume a responsabilidade civil e ética pelo tratamento. A operadora não pode sobrepujar o julgamento clínico fundamentado com base em negativas padronizadas e impessoais.
O impacto jurídico: abusividade e excesso de ações causadas pelas negativas
À luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), a negativa infundada de procedimento médico prescrito viola frontalmente a boa-fé objetiva (art. 4º, III), coloca o consumidor em desvantagem exagerada e fere o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 51, IV e IX, do CDC).
Por vezes, planos de saúde dizem que haveria excesso de litigiosidade na área da saúde e dizem que seriam os consumidores os causadores desse cenário. Por óbvio que atuarmos para corrigir a causa (negativa indevida) e não a consequência (consumidores buscando Judiciário para restabelecer direitos) é o caminho para solução do que seria um excessivo número de ações judiciais no tema.
Basta aos planos de saúde passarem a confiar nos médicos que o próprio plano de saúde credencia e indica aos consumidores e cobrir os tratamentos prescritos. É preciso restabelecer respeito ao médico.
O papel do médico
Para o paciente que enfrenta a recusa do plano, o médico assistente deixa de ser apenas o profissional da cura e passa a ser um aliado jurídico indispensável. Um laudo médico detalhado, robusto, que cite literatura científica idônea e explique objetivamente por que aquele tratamento específico é o único viável para o caso (demonstrando a ineficácia das alternativas genéricas propostas pelo plano), é a maior arma em uma ação judicial.
Do ponto de vista ético e legal, a medicina e o direito caminham de mãos dadas. O respeito à prescrição médica não é apenas uma prerrogativa de classe profissional; é uma salvaguarda intransigível do direito à vida e à saúde do consumidor.
Enquanto os planos de saúde insistirem em substituir o estetoscópio pela calculadora, o Poder Judiciário — respaldado pelo CDC — continuará firme para lembrar que quem cuida de vidas é a medicina, e não o balanço financeiro da operadora.
