A recente decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) impôs regras mais rígidas para a cobertura de tratamentos que não estão na lista da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e os pedidos de cobertura precisarão ser mais criteriosos para conseguirem liberação por decisão judicial
Se você recebeu uma negativa de cobertura com o argumento de que o tratamento está “fora do Rol da ANS”, saiba que ainda é possível lutar pelo seu direito, mas o caminho agora (com a decisão do STF) condiciona a liberação com o cumprimento de cinco requisitos cumulativos.
O STF reconheceu a validade da Lei de 2022, que permite a cobertura fora da lista, mas estabeleceu critérios técnicos que não estão previstos em Lei e, portanto, com erros que precisarão ser sanados, mas até lá, a decisão do STF representa novo desafio ao fomento da defesa do consumidor.
Os 5 requisitos cumulativos para cobertura fora do rol da ANS
Para que o seu plano de saúde seja obrigado a custear um procedimento, medicamento ou terapia que não está formalmente no Rol da ANS, precisará ser comprovado, na Justiça, o cumprimento simultâneo das seguintes condições:
- Prescrição Médica: O tratamento deve ser indicado por profissional habilitado (médico ou dentista) que acompanha o seu caso.
- Registro na ANVISA: O medicamento ou a tecnologia de saúde deve ter registro ativo na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
- Inexistência de Alternativa no Rol: Você deve comprovar que não há nenhuma alternativa terapêutica eficaz já prevista na lista da ANS que seja adequada para o seu caso específico.
- Comprovação de Eficácia: O tratamento deve ter eficácia e segurança comprovadas por estudos científicos de alto grau de evidência, conforme a Medicina Baseada em Evidências.
- Ausência de Negativa da ANS: Não pode haver uma negativa expressa de incorporação daquele tratamento feita pela própria ANS.
O que essa decisão muda na prática?
Não basta a prescrição do médico. A simples recomendação médica, antes suficiente em muitos casos judiciais, precisa vir acompanhada de comprovação científica e da demonstração de que não há outra opção na lista da ANS.
Isso quer dizer que a ação judicial contra o plano de saúde exigirá uma documentação técnica muito mais detalhada, com relatórios médicos que justifiquem a ineficácia das opções do Rol para aquele caso específico.
Se você está em uma situação de urgência ou enfrentando uma negativa, o tempo é crucial. Procure por advogado especialista na área e vá atrás de seu direito.
