Por Flávio Caetano de Paula Maimone
Muitos beneficiários de planos de saúde são surpreendidos com a negativa de custeio para procedimentos, cirurgias ou medicamentos de alto custo. Geralmente, as operadoras sustentam tais negativas com base na ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou na existência de cláusulas limitativas contratuais.
Contudo, há entendimento jurisprudencial — inclusive pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) — que protege o consumidor contra condutas que coloquem em risco o objeto principal do contrato: a preservação da saúde e da vida.
O embate: Rol da ANS e a Taxatividade Mitigada
Atualmente, vivemos, também, sob o regime da Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu a natureza exemplificativa, em regra, do Rol da ANS. Isso significa que, se houver prescrição médica fundamentada em evidências científicas, o plano não pode, pura e simplesmente, negar o tratamento apenas por ele não constar na lista de referência da agência reguladora.
Embora alguns planos de saúde tentem dizer que normas da ANS seriam aquelas que planos devam seguir, a Lei 9.656/1998 (alterada pela Lei 14.454/2022) e a Lei 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor) são fundamentais legislações que, obrigatoriamente, devem ser cumpridas pelos planos de saúde.
O que fazer diante da negativa?
Se você recebeu um “não” da operadora, siga este passo a passo para fundamentar a busca pelo seu direito:
- Exija a negativa por escrito: A operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer a negativa por escrito, em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifica.
- Solicite o Relatório Médico detalhado: O médico assistente deve elaborar um laudo explicando a urgência, a necessidade do tratamento específico e por quais motivos eventuais alternativas constantes do Rol da ANS não são eficazes para o caso específico.
- Protocolo na Ouvidoria e ANS: Antes de judicializar, formalize a reclamação nos canais internos e no portal da ANS. Isso demonstra a tentativa de solução amigável (boa-fé objetiva).
- Ação Judicial com Pedido de Liminar: Em casos de urgência, o advogado pode ingressar com uma ação com pedido de tutela de urgência (liminar).
Não aceite a negativa. Busque seus direitos!
