Paciente com obesidade mórbida deve ter seu tratamento médico custeado pelo plano de saúde. Tanto a cobertura de tratamento em clínica especializada, quanto eventual cirurgia bariátrica devem ser custeados pelo plano de saúde. O caminho escolhido pelo paciente a partir das embasadas indicações médicas deve ser o coberto pelo plano.
O Superior Tribunal de Justiça já decidiu pela cobertura de tratamento clínico nesses casos, destacando que: “Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor”.
Da mesma forma, a recusa de cobertura da cirurgia bariátrica também é abusiva, como se nota na decisão do mesmo STJ que reconhece, inclusive, dano moral nesse caso: “A orientação desta Corte Superior é de que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação, tanto física quanto psicológica do beneficiário, não se tratando apenas de mero aborrecimento” (AgInt no REsp n. 1.755.846/SP).
Isso quer dizer que os planos de saúde devem custear o tratamento de pacientes com obesidade mórbida. Para tanto, os pacientes que se encontram em referida condição de saúde precisam da prescrição médica e, uma vez constatada a indicação para tratamento específico, o plano deve custear o tratamento. Em caso de recusa, os consumidores podem questioná-la no próprio plano e, mantida a recusa, ajuizar ação para exigir a cobertura.
Conforme o caso e a orientação jurídica, a ação pode ser tanto de ressarcimento para quem já efetuou o pagamento, quanto de obrigação de fazer para que que haja a cobertura devida.
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