Por Flávio Caetano de Paula Maimone
Muitos consumidores são surpreendidos com a negativa da operadora de saúde ao solicitarem medicamentos para uso em casa. A justificativa padrão é quase sempre a mesma: “o contrato só cobre medicação ministrada durante internação hospitalar”.
Mas será que essa regra é absoluta? Decisões recentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ) trazem clareza sobre o tema e estabelecem exceções vitais que todo paciente precisa conhecer.
A regra geral: dentro vs. fora do hospital
De acordo com a Lei n. 9.656/1998, a cobertura obrigatória de medicamentos, em regra, limita-se ao período de internação. Ou seja, ao receber alta, os custos com a farmácia passariam a ser do paciente. No entanto, o Judiciário compreende a presença de exceções.
As 3 exceções de medicamentos que o plano é obrigado a pagar
O STJ consolidou que o plano de saúde deve, sim, custear medicação domiciliar nas seguintes hipóteses:
Tratamento de Câncer (Antineoplásicos Orais): Medicamentos para quimioterapia oral devem ser fornecidos obrigatoriamente. A lógica é simples: se o tratamento é o mesmo que seria feito no hospital, o local da ingestão do remédio não pode ser desculpa para a negativa.
Home Care (Internação Domiciliar): Se o paciente está recebendo assistência médica em casa como substituição à internação hospitalar, os medicamentos necessários devem ser custeados pela operadora.
Medicamentos no Rol da ANS: Alguns remédios já constam na Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS especificamente para uso domiciliar. Nestes casos, não há margem para recusa.
O caso especial do Canabidiol
Um ponto de grande destaque atual envolve medicamentos à base de Canabidiol. O STJ possui o entendimento (Tema 990) de que planos não são obrigados a fornecer remédios sem registro na ANVISA.
Todavia, abriu-se uma distinção importante: se a ANVISA já autorizou a importação excepcional do Canabidiol para aquele paciente específico, entende-se que a segurança e eficácia já foram validadas pelo órgão. Nesses casos, a operadora pode ser compelida a custear o tratamento, superando a barreira da falta de registro comum.
O que fazer diante de uma negativa?
Se você ou um familiar recebeu uma negativa de medicamento, o primeiro passo é exigir que a operadora forneça a razão por escrito e de forma clara.
Lembre-se: a saúde não espera. Se o medicamento se enquadra nas exceções mencionadas ou se há uma prescrição médica fundamentada demonstrando que o uso domiciliar é a única via para o sucesso do tratamento, a justiça brasileira tem se mostrado um caminho eficaz para garantir o direito à vida e à saúde.
Flávio Henrique Caetano de Paula Maimone
