Por Flávio Caetano de Paula Maimone
Um dos embates mais dramáticos no Direito à Saúde ocorre quando um consumidor, ainda cumprindo o período de Cobertura Parcial Temporária (CPT) por doença preexistente, enfrenta uma situação de urgência ou emergência. Nesse cenário, as operadoras frequentemente utilizam uma interpretação restritiva para limitar o atendimento às primeiras 12 horas, negando cobertura de internação e tratamento necessários.
O que diz a Lei
A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), em seu artigo 12, inciso V, alínea “c”, é taxativa: o prazo máximo de carência para casos de urgência e emergência é de 24 horas.
Dessa forma, qualquer cláusula contratual ou norma infralegal (como resoluções da ANS ou do antigo CONSU) que tente estender esse prazo ou limitar o atendimento após o diagnóstico de urgência é considerada nula e abusiva. A jurisprudência, consolidada pela Súmula 597 do STJ, não deixa margem para dúvidas: ultrapassadas 24 horas da assinatura do contrato, a cobertura para urgência deve ser plena.
O abuso e ilegalidade da limitação temporal de atendimento (As “12 Horas”)
A tese de que a operadora só deve custear as primeiras 12 horas de atendimento de urgência, eximindo-se da internação hospitalar, confronta o objetivo principal do contrato: a preservação da vida e da saúde.
O entendimento do Judiciário:
Se o médico assistente declara que a internação é necessária para garantir a sobrevivência ou evitar sequelas irreparáveis, a limitação temporal de 12 horas torna-se inócua.
Negar a continuidade do tratamento em meio a uma crise de saúde equivale a interromper o socorro, configurando uma falha grave na prestação do serviço e violação à boa-fé objetiva.
CPT X Urgência
A Cobertura Parcial Temporária (que restringe cirurgias e UTIs por 24 meses em casos de doenças preexistentes) não prevalece sobre quadros de urgência e emergência. A lógica é simples: a CPT aplica-se a procedimentos eletivos e programados. Diante do imprevisto e do risco de morte, a natureza do contrato de seguro transita da “previsibilidade” para a “assistência imediata”, afastando a restrição da doença preexistente.
Consequências jurídicas da negativa
Quando a operadora insiste na limitação das 12 horas ou na carência da CPT em casos críticos, ela se sujeita a:
Tutela de Urgência: Determinação judicial imediata para custeio integral da internação.
Danos Morais: O entendimento majoritário é de que a negativa indevida de cobertura em situações de urgência gera dano moral in re ipsa (presumido), pois ofende direitos da personalidade e pode, ainda, gerar consequências nocivas, como agravar o sofrimento e a angústia do paciente já fragilizado.
O plano de saúde é contratado para os momentos de maior vulnerabilidade. Permitir que uma resolução administrativa se sobreponha à lei federal e ao direito à vida seria esvaziar a própria função social do contrato. Em casos de urgência, o relógio do lucro deve parar para que o coração do paciente possa continuar batendo.
