Receber o diagnóstico de uma doença grave, como o câncer ou uma enfermidade rara, já é um impacto tremendo para qualquer família. O cenário se torna ainda mais angustiante quando, após a prescrição médica de um medicamento de alto custo, o paciente se depara com a negativa de cobertura pelo plano de saúde.
Muitas operadoras justificam a negativa alegando que o remédio de alto custo é “experimental”, de “uso off-label” ou que “não consta no Rol da ANS”. Mas será que essas justificativas se sustentam perante a lei?
Neste artigo, vamos desmistificar esses argumentos e mostrar por que você tem direito ao tratamento.
O médico é quem decide o tratamento, não o plano
Um dos pilares do Direito do Consumidor aplicado à saúde é que a operadora pode delimitar quais doenças são cobertas pelo contrato, mas jamais pode ditar como essa doença será tratada.
Se o plano cobre a patologia (como o câncer, por exemplo), ele é obrigado a fornecer os meios necessários para o tratamento prescrito pelo médico assistente. O jJudiciário brasileiro tem o entendimento consolidado de que a escolha da melhor terapia cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente.
A barreira do “Rol da ANS” e o uso off-label
A justificativa mais comum para a negativa é a ausência do medicamento de alto custo no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. No entanto, é importante saber:
- O Rol é exemplificativo (em regra): A lista da ANS não consegue acompanhar a velocidade das descobertas científicas. Por isso, a falta do nome do remédio na lista não retira a obrigação de cobertura, desde que haja comprovação científica de eficácia.
- Uso Off-label: Ocorre quando o médico prescreve um remédio para uma finalidade diferente daquela que consta na bula oficial (muito comum em oncologia). Se há evidência científica de que o remédio de alto custo funciona para aquele caso, o plano não pode negar o custeio.
O que a Justiça diz sobre isso?
Tribunais de todo o país, incluindo o Superior Tribunal de Justiça (STJ), possuem decisões favoráveis aos consumidores.
Negar o medicamento de alto custo fere a própria finalidade do contrato de saúde: preservar a vida e a dignidade do paciente.
O que fazer diante da negativa do medicamento de alto custo
Se você ou um familiar recebeu um “não” da operadora, o primeiro passo é manter a calma e organizar a documentação:
- Relatório Médico Detalhado: O médico deve explicar por que aquele medicamento é indispensável e quais os riscos de não o utilizar.
- Protocolo da Negativa: Exija que o plano de saúde entregue a negativa por escrito (é um direito seu!).
- Busque Ajuda Especializada: Com esses documentos, um advogado especialista em Direito do Consumidor e Saúde pode ingressar com um pedido de liminar.
A saúde não pode esperar as burocracias das operadoras. Se há indicação médica fundamentada, a negativa de medicamento de alto custo é, em grande parte dos casos, uma prática abusiva que pode e deve ser combatida judicialmente.
