Plano de Saúde e a defesa jurídica do paciente

Plano de Saúde e a defesa jurídica do paciente

Quando consumidores contratam planos de saúde, pode ter carência de prazos sem cobertura, conforme disposição legal. Entretanto, caracterizada a situação de urgência e/ou emergência, o prazo de carência a ser observado é de apenas 24 horas, conforme o disposto na Lei nº 9.656/98, artigo 12, inciso V, alínea c e inciso VI e há o artigo 35 C da Lei 11.935/09 que alterou a Lei mencionada que obriga a cobertura nessa situação. O consumidor, ao contratar um plano de saúde, tem a expectativa de que será prontamente atendido, independentemente da espécie de procedimento médico-hospitalar sugerido pelo seu médico. Qualquer obstáculo ao tratamento prescrito pelo médico do segurado ou mesmo sendo aquele que o atendeu na situação de emergência/urgência viola a função social do contrato e o coloca em desvantagem perante o plano de saúde. Havendo previsão contratual que afasta a cobertura, há que ser analisada a cláusula conforme o Código de Defesa do Consumidor e assim verificar se há ou não incidência de nulidadae e dever de cobertura pelo plano, pois “são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade” (art. 51, inciso IV do CDC). Importa destacar ainda que se presume “exagerada, entre outros casos, a vantagem exagerada que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual” (Art. 51, § 1º, inciso II, do CDC), como é o caso de eventual cláusula que impõe restrição inadequada, que impõe prazo de carência superior ao previsto legalmente, enfim, como é o caso de cláusula que frustra as legítimas expectativas do consumidor ser atendido conforme orientação do próprio médico conveniado com o plano de saúde.